Estado de negación: cómo las compañías de seguros impactan la atención médica hoy

Traci Hurley cube que ver a su marido luchar contra el cáncer a finales de 2021 fue desgarrador. “Fue desgarrador y horrible”, dijo. “Viví con miedo todos los días”.

La batalla empeoró, cube, porque muchas de las escaramuzas fueron con su compañía de seguros. “Ninguna familia debería tener que luchar para que el tratamiento recomendado por su médico esté cubierto, mientras lucha por sus vidas”, dijo.

Millones de estadounidenses dicen que tienen dificultades para obtener atención médica: o no pueden pagar deducibles altísimos o, como Dan Hurley, las compañías de seguros de salud les niegan la cobertura de pruebas y tratamientos. No sólo ambos Hurley eran médicos; Dan, cirujano de oído, nariz y garganta, también period experto en eliminar los trámites burocráticos de seguros para sus pacientes.

“Y, sin embargo, todavía nos topamos con muchos problemas”, dijo Traci. “Si nosotros, como dos médicos, tuvimos que luchar tanto como tuvimos que luchar para que se aprobara la atención, ¿qué pasa con las personas que no tienen conocimientos médicos? ¿Qué les sucede todos los días?”

Dan period un ávido excursionista, hasta que un dolor de espalda persistente resultó ser cáncer. Le diagnosticaron condrosarcoma, un tumor óseo muy raro. Para intentar salvar su vida, hubo que extirpar el tumor, junto con la cadera de Dan. El seguro sólo cubrió una parte de los costos.

Traci dijo: “Muchos de sus tratamientos fueron negados. Nos hicieron exploraciones PET, nos negaron tomografías computarizadas. Nos sometieron a quimioterapia, a radiación, a ciertos medicamentos que requerían autorización previa y nos los negaron”.

La base de las negativas de las aseguradoras, dijo Traci, fue que “no estaban médicamente indicados”.

“Hacerles la vida lo más difícil posible”

Ron Howrigon, ahora consultor, pasó dos décadas trabajando para compañías de seguros médicos. “Las compañías de seguros de salud saben que el cinco por ciento de sus afiliados asumen el 50 por ciento de todos los costos”, afirmó. “Así que tengo este enorme incentivo financiero para hacerles la vida lo más difícil posible”.

Howrigon cube que el modelo de negocio es diferente a otras industrias: “Cuanto más usan sus clientes su producto, menos dinero gana. Su incentivo es evitar que usen su producto”.

¿Con qué frecuencia las compañías de seguros se niegan a cubrir el coste de los tratamientos médicos? Es difícil saberlo; Las compañías de seguros de salud solo están obligadas a informar los datos de denegación de los planes adquiridos a través de salud.gov.

Un análisis de CBS Information de alrededor de 1.300 millones de reclamaciones de seguros médicos federales a lo largo de tres años muestra que, en 2024, las aseguradoras negaron el 19% de las reclamaciones dentro de la crimson, aproximadamente 1 de cada 5.

Pero para la aseguradora más grande, United Healthcare, eso fue una fuerte caída con respecto a los dos años anteriores, cuando negó hasta un tercio de sus reclamaciones federales.

Si bien no proporcionó datos que lo respalden, United Healthcare cube que, en todos sus planes, su tasa de rechazo inicial es del 10%. También señalan que cuando los empleadores están autoasegurados, los planes que eligen para sus empleados dictan las decisiones de cobertura.

“Alrededor de 165 millones de estadounidenses están inscritos en planes de atención médica patrocinados por sus empleadores, y el 65% de ellos están inscritos en lo que se llama un plan autoasegurado”, dijo United en su comunicado. “La compañía de seguros de salud que seleccionan brinda servicios administrativos, como manejar las llamadas de los miembros y pagar las reclamaciones. Pero como sugiere la frase ‘autoasegurado’, son los fondos del empleador los que cubren los pagos de las reclamaciones…

“Los empleadores autoasegurados pueden diseñar sus planes de salud y determinar qué se cubrirá y qué no para sus empleados”, continuó United. “Es importante recordar que su aseguradora de salud probablemente no fue la que lo diseñó de esa manera. Lo hizo su empleador”.

“Los seguros están fuera de management”

La Dra. Elisabeth Potter, cirujana que atiende hasta 60 pacientes con cáncer de mama cada semana en su centro quirúrgico RedBud en Austin, Texas, dijo: “Honestamente, las compañías de seguros han hecho que sea más difícil estar saludable en los Estados Unidos”.

Ella cube que las denegaciones de seguros en realidad aumentan los costos: “Tengo dos empleados que pasan casi todo el día buscando seguros. Parece que donde quiera que vayamos, hay un problema, ya sea una compañía de seguros que cube: ‘Sabe, no cubriremos su cirugía en ese centro quirúrgico’ o ‘No pagaremos ese medicamento, queremos que tome un medicamento diferente'”.

Un ejemplo: en una mañana del otoño pasado, Jeannie Lee, una madre de 40 años con cáncer de mama, estaba siendo preparada para un procedimiento (un bypass linfovenoso) que podría haberse realizado dos semanas antes durante su doble mastectomía, pero tanto ella como las compañías de seguros de su esposo se negaron a cubrir el costo.

Lee tiene un alto riesgo de desarrollar una afección conocida como linfedema en la que, dijo Potter, “se vuelve muy difícil usar simplemente el brazo. Puede ser doloroso. Está hinchado y también se deforma”.

Lee dijo: “Tengo 40 años. Tengo tres hijos pequeños. Es muy necesario realizar este procedimiento”.

Una vez que Lee pudo obtener asistencia financiera a través de una nueva organización sin fines de lucro creada por el Dr. Potter, volvió a operar. “Esta paciente se someterá a una cirugía adicional, con anestesia common separada, porque su compañía de seguros no cubriría la cirugía”, dijo Potter. “Podríamos haberlo hecho muy fácilmente al mismo tiempo. [as her mastectomy ]”.

Cuando no está en cirugía, Potter suele hablar por teléfono defendiendo sus decisiones de tratamiento ante los directores médicos de las compañías de seguros quienes, cube, a menudo saben poco sobre su área de medicina. “A veces acudo a un oftalmólogo, a un oftalmólogo. Fue completamente absurdo”, dijo.

A veces publica su versión de esas conversaciones. en línea.

Potter: “Entonces, estamos hablando de linfedema del brazo. Entonces, esta no es un área con la que estés familiarizado, ¿correcto?”

Pero un video que publicó a principios de enero de 2025, cube, terminó poniendo en riesgo toda su práctica médica. Mientras estaba en el quirófano, Potter cube que recibió una llamada de United Healthcare. Esa llamada “urgente”, cube, fue para preguntar por qué su paciente necesitaba pasar la noche en el hospital.

“Esto nunca había sucedido antes. No sabía lo que estaba pasando, pero dijeron que period urgente y que necesitaba llamar, y así lo hice”, dijo. “Estoy operando. Estoy haciendo lo correcto para la paciente. Voy a tenerla durante la noche. Salí del hospital y simplemente me filmé en mi momento sin filtro, ya sabes”.

Potter: “Está fuera de management. El seguro está fuera de management”.

Poco después de publicar ese vídeo, recibió una carta de la compañía de seguros amenazándola con demandarla por difamación. “Estoy cuidando mucho a los pacientes. Sólo están tratando de asustarme para que me quede callado”, nos dijo Potter.

Le pregunté: “¿Y no tenías miedo?”

“I period asustada”, respondió.

United Healthcare no ha llevado al Dr. Potter a los tribunales. Rechazaron una entrevista frente a la cámara, pero un portavoz de la compañía cube que la llamada se debió a una orden errónea y que a un médico nunca se le pediría que abandonara la consulta para recibir una llamada sobre un asunto de seguro.

“Fue un puñetazo en el estómago”

Miranda Yaver, profesora asistente de la Universidad de Pittsburgh, cube que las compañías de seguros saben que sólo un pequeño porcentaje de personas realmente apelará las denegaciones de reclamos.

“Todos nosotros somos vulnerables a que nos nieguen”, dijo. “No todos podemos capear fácilmente las tormentas cuando se trata de apelar y superar estas barreras”.

yaver lo llama “racionamiento por molestias”.

“Muchas personas ni siquiera saben que pueden apelar”, dijo Yaver.

Le pregunté: “¿Estás diciendo que en realidad no es la negación lo que termina impidiendo que las personas reciban atención, sino que las personas se dan por vencidas?”.

“Menos del uno por ciento de esas denegaciones de reclamos dentro de la crimson resultan en apelaciones, a pesar de que las personas ganaban aproximadamente la mitad de las veces”, dijo Yaver.

Claramente vale la pena apelar, pero a algunos pacientes, como el Dr. Dan Hurley, que lucha contra un cáncer agresivo, se les acaba el tiempo. Gran parte de sus últimos meses los pasó, cube su esposa Traci, hablando por teléfono con el private de la compañía de seguros: “Él iba línea por línea con ellos y le decían: ‘Está bien, sí, necesitamos involucrar a un supervisor. Le devolveremos la llamada’. Y luego no lo hacen”.

El objetivo de Dan, cube, period que las compañías de seguros cumplieran con estándares similares a los de los médicos, haciéndolos responsables de negligencia cuando niegan atención que salva vidas. “El acto de firmar esa negación es practicar la medicina”, dijo Traci, “de la misma manera, si un paciente viene a verme y tomo una decisión sobre el tratamiento y esa decisión no fue tomada, soy responsable. Así es como funciona”.

Dan Hurley murió el 3 de agosto de 2023. Una semana después, su esposa recibió una carta de la compañía de seguros pidiéndole que pagara 80.000 dólares por una ronda de quimioterapia que había sido autorizada previamente, pero que de repente fue denegada con carácter retroactivo. “Fue un gran golpe recibirlo ese día”, dijo. “Esto es increíble, ¿verdad? Casi ridículo”.

La batalla de Dan Hurley se ha convertido en la de su viuda. “Hay una parte de mí que cube: ‘Oh, él estaría muy orgulloso de mí’, pero también hay una parte de mí que cube: ‘Vamos, pica, pica, ya tienes esto, vamos, recógelo, no estés triste, ya sabes, sigue adelante’. Porque así period él”.

Para más información:

Historia producida por Sari Aviv. Editor: Jason Schmidt.